1 | □ | 我喜歡收到寫滿讚美與肯定的小紙條 | A |
| □ | 我喜歡被擁抱的感覺 | E |
2 | □ | 我喜歡和在我心目中佔有特殊地位的人獨處 | B |
| □ | 每當有人給我實際的幫助，我就會覺得他是愛我的 | D |
3 | □ | 我喜歡收到禮物 | C |
| □ | 我有空就喜歡去探訪朋友和所愛的人 | B |
4 | □ | 有人幫我做事，我就會覺得被愛 | D |
| □ | 有人碰觸我的身體，我就會覺得被愛(例：鼓勵式的拍肩膀) | E |
5 | □ | 當我所愛、所景仰的人攬著我的肩膀，我就會有被愛的感覺 | E |
| □ | 當我所愛、所景仰的人送我禮物，我就會有被愛的感覺 | C |
6 | □ | 我喜歡和朋友或所愛的人到處走走 | B |
| □ | 我喜歡和在我心目中有特殊地位的人擊掌或牽手 | E |
7 | □ | 愛的具體象徵（禮物）對我很重要 | C |
| □ | 受到別人的肯定讓我有被愛的感覺 | A |
8 | □ | 我喜歡和我所喜歡的人促膝長談 | E |
| □ | 我喜歡聽到別人說我很漂亮，很迷人或很有氣質 | A |
9 | □ | 我喜歡和好友及所愛的人在一起 | B |
| □ | 我喜歡收到朋友或所愛的人贈送的禮物 | C |
10 | □ | 我喜歡聽到別人接納我的話 | A |
| □ | 如果有人幫我的忙，我會知道他是愛我的 | D |
11 | □ | 我喜歡和朋友與所愛的人一起做同一件事 | B |
| □ | 我喜歡聽到別人對我說友善的話 | A |
12 | □ | 別人的表現要比他的言語更能感動我 | D |
| □ | 被擁抱讓我覺得與對方很親近，也覺得自己很重要 | E |
13 | □ | 我珍惜別人的讚美，儘量避免受到批評 | A |
| □ | 送我許多小禮物要比送我一份大禮物更能感動我 | C |
14 | □ | 當我和人聊天或一起做事時，我會覺得與他很親近 | B |
| □ | 朋友或所愛的人若常常與我有身體的接觸，我會覺得與他很親近 (例：擊掌或搭肩、牽手等 ) | E |
15 | □ | 我喜歡聽到別人稱讚我的成就 | A |
| □ | 當別人勉強自己為我做一件事，我會覺得他很愛我 | D |
16 | □ | 我喜歡朋友或所愛的人走過我身邊時，故意碰我一下的感覺 | E |
| □ | 我喜歡別人聽我說話，而且表現出興趣十足的樣子 | B |
17 | □ | 當朋友或所愛的人幫助我完成工作，我會覺得被愛 | D |
| □ | 我很喜歡收到朋友或所愛的人送的禮物 | C |
18 | □ | 我喜歡聽到別人稱讚我的外表 | A |
| □ | 當別人願意體諒我的感受時，我會有被愛的感覺 | B |
19 | □ | 在我心目中有特殊地位的人抱我或握我的手，我覺得有安全感 | E |
| □ | 服務的行動讓我覺得被愛 | D |
20 | □ | 我很感激在我心目中有特殊地位的人為我付出那麼多 | D |
| □ | 我喜歡收到在我心目中有特殊地位的人送我禮物 | C |
21 | □ | 我很喜歡被人呵護備至的感覺（心靈上的重視） | B |
| □ | 我很喜歡被人服務的感覺（行動上的幫忙） | D |
22 | □ | 有人送我生日禮物時，我會覺得被愛及受重視 | C |
| □ | 有人在我生日那天對我說出特別的話，我會覺得被愛 | A |
23 | □ | 有人送我禮物，我就知道他有想到我的需要 | C |
| □ | 有人幫我作家事，我會覺得被愛 | D |
24 | □ | 我很感激有人耐心聽我說話而且不插嘴 | B |
| □ | 我很感激有人記得某個特別日子並且送我禮物 | C |
25 | □ | 我喜歡知道我所愛的人因為關心我，幫我做家事或買麵包等 | D |
| □ | 我喜歡和在我心目中有特殊地位的人一起去逛街、旅行 | B |
26 | □ | 我喜歡和親近的人牽手、擁抱、搭肩膀 | E |
| □ | 有人不為了特別理由而送我禮物，我會覺得很開心 | C |
27 | □ | 我喜歡聽到有人向我表示感謝 | A |
| □ | 與人交談時，我喜歡對方注視我的眼睛 | B |
28 | □ | 朋友或所愛的人所送的禮物，我會特別珍惜 | C |
| □ | 朋友或所愛的人碰到我的身體，那種感覺真好 | E |
29 | □ | 有人熱心做我所要求的事時，我會覺得被愛 | D |
| □ | 聽到別人對我表示感激，我會覺得被愛 | A |
30 | □ | 我每天都需要身體的接觸（如：離開或見面時抱一下） | E |
| □ | 我每天都需要肯定的言語（如：別人表達感激我的付出和努力） | A |
