RCMCOa - 中藥改善新冠病毒症狀研究登記表格

香港中文大學香港中西醫結合醫學研究所正進行一項為期35天，透過遙距醫療(視像診症)評估中藥改善新冠病毒感染症狀的臨床研究*。參加者會被隨機分到「中藥治療組」或「安慰劑組」。

研究對象:
1. 18-65歲
2. 最近72小時內(3日)出現症狀並確診2019冠狀病毒病
3. 現時仍有發燒症狀

如符合以上條件，歡迎填寫以下問卷，如情況適合，我們會以電話或WhatsApp與閣下聯絡。

如有任何查詢，可致電6082-2583/2873-3245。

*此研究由中醫藥發展基金資助

第一部分 Section One

2019新型冠狀病毒感染症狀
請問現在是否有出現發熱 (口溫≥37.3℃) (如現在沒有發熱, 則不符合研究參加條件)

請問現在是否有出現發熱 (口溫≥37.3℃) (如現在沒有發熱, 則不符合研究參加條件) 有沒有

如現在體溫低過37.3℃ (沒有發熱), 則不符合研究參加條件。
收到確診 2019冠狀病毒病陽性結果日期收到確診 2019冠狀病毒病陽性結果日期 / MM / DD YYYY
2019冠狀病毒病診斷情況

2019冠狀病毒病診斷情況快速抗原測試陽性核酸檢測結果陽性其他其他
2019冠狀病毒病病史
本次感染是:

2019冠狀病毒病病史
本次感染是: 第一次感染第二次感染第三次感染其他其他
疫苗注射狀況

疫苗注射狀況未注射任何新冠疫苗已注射一針新冠疫苗已注射兩針新冠疫苗已注射三針或以上疫苗其他其他

請問現在是否出現以下病徵
請問現在是否出現以下病徵	有	沒有
咳嗽	咳嗽有	咳嗽沒有
乏力	乏力有	乏力沒有
怕冷	怕冷有	怕冷沒有
出汗	出汗有	出汗沒有
頭痛	頭痛有	頭痛沒有
身痛	身痛有	身痛沒有
胸痛	胸痛有	胸痛沒有
咽喉痛	咽喉痛有	咽喉痛沒有
咽喉紅腫	咽喉紅腫有	咽喉紅腫沒有
喉癢	喉癢有	喉癢沒有
吐痰	吐痰有	吐痰沒有
噴嚏	噴嚏有	噴嚏沒有
口渴	口渴有	口渴沒有
鼻塞流清涕	鼻塞流清涕有	鼻塞流清涕沒有
新病氣喘	新病氣喘有	新病氣喘沒有
尿短黃	尿短黃有	尿短黃沒有
新病便秘	新病便秘有	新病便秘沒有

最早出現以上病徵時間(本次新冠感染) 最早出現以上病徵時間(本次新冠感染) / MM / DD YYYY
請問病徵出現時間是否有超過72小時(3日)

請問病徵出現時間是否有超過72小時(3日) 沒有超過72小時已超過72小時

如病徵出現時間已超過72小時(3日), 則不符合研究參加條件。
第二部分 Section Two

健康狀況 Health Status
患者是否已知患有以下免疫缺陷疾病？

患者是否已知患有以下免疫缺陷疾病？惡性腫瘤需要器官或骨髓移植後天免疫力缺乏綜合症(愛滋病) 長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物沒有以上疾病其他其他
患者是否已知患有以下疾病？

患者是否已知患有以下疾病？心腦血管疾病 (例如高血壓等) 慢性肺部疾病 (慢性阻塞性疾病、中度至重度哮喘、間質性肺疾病) 糖尿病慢性肝臟、腎臟疾病腫瘤沒有以上疾病其他其他
患者是否有吞嚥困難，或任何胃腸道疾病史
（胃腸道疾病史: 包括但不限於反流性食道炎、慢性腹瀉、炎症性腸病、腸結核、胃沁素瘤、短腸綜合症、胃大部切除術後等）

患者是否有吞嚥困難，或任何胃腸道疾病史
（胃腸道疾病史: 包括但不限於反流性食道炎、慢性腹瀉、炎症性腸病、腸結核、胃沁素瘤、短腸綜合症、胃大部切除術後等）是否
患者是否曾對中藥過敏/G6PD

患者是否曾對中藥過敏/G6PD 是否不知道
患者是否處於哺乳期或妊娠期?

患者是否處於哺乳期或妊娠期? 是否否，我是男性
第三部分 Section Three

個人資料 Personal Details
中文姓名 NAME:(CHINESE) 中文姓名 NAME:(CHINESE) First Last
First = 名
Last = 姓
英文姓名 NAME:(ENGLISH) 英文姓名 NAME:(ENGLISH) First Last
First = 名
Last = 姓
性別 GENDER

性別 GENDER 男性 Male 女性 Female
年齡 AGE

年齡 AGE 18-49歲 50-65歲
聯絡電話 PHONE NUMBER
電郵地址 EMAIL ADDRESS
第四部分 Section Four

聲明 Declaration
是否願意接受填寫問卷、服用研究藥物(包括中藥或安慰劑)和拍攝舌象

是否願意接受填寫問卷、服用研究藥物(包括中藥或安慰劑)和拍攝舌象是否
最近三個月是否參與過其他藥物臨床研究?

最近三個月是否參與過其他藥物臨床研究? 是否
閣下從何得知本研究計劃?

閣下從何得知本研究計劃? 報紙海報 WhatsApp 電郵親友介紹其他其他
聲明 Declaration

聲明 Declaration 1) 本人同意接收研究人員關於本研究的電話、WhatsApp 或電子郵件，並確認研究團隊擁有選擇受試者的最終權力 I agree to receive calls, WhatsApp or emails from the researcher regarding this study and acknowledge that the research team has the ultimate authority to select participants
2) 本人同意日後接收由香港中西醫結合醫學研究所發出的其他研究或健康資訊 I agree to receive other research or health information from Hong Kong Institute of Integrative Medicine in the future
Disclaimer The personal data collected will be used by Clinical Research Team of Hong Kong Institute of Integrative Medicine and authorised personnel for processing the captioned purposes in accordance with relevant provisions of the Personal Data (Privacy) Ordinance.

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第一部分 Section One

第二部分 Section Two

第三部分 Section Three

第四部分 Section Four