Gerald Choa Memorial Fund Donation Form

感謝閣下支持香港中文大學醫學院「蔡永業紀念基金」！
We are grateful for your support to the Gerald Choa Memorial Fund of the CUHK Faculty of Medicine!

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捐款者資料 Donor Particulars *

個人捐贈 Gift made by an individual

機構捐贈 Gift made by an organisation

捐贈者姓名 Donor Name

稱謂 Title:*

Last Name (English):*

First Name (English):*

姓氏 (中文)

名字 (中文)

與醫學院的關係 Relationship with the Faculty：*

校友編號 AlumniID：

課程Programme：

畢業年份 Year of Graduation:

本人欲以「無名氏」身份刊載於捐贈者名錄。I wish to remain 'anonymous' in the donor list.

電話 Phone *

電郵 E-Mail:*

郵寄地址 Mailing Address:

單位/室/樓/座 Flat/Room/Floor/Block: *

大廈/屋苑名稱 Name of Building/Estate:*

街道及街號 No. & Name of Street:

區/城市/市鎮 District/City/Town:*

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郵區編號 Postal Code:
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